דוח בוחן תנועה
משטרת ישראל
דו"ח בוחן תנועה על תאונת דרכים
מס' התיק
מאת: * ענף/לשכת התנועה
המספר הדרגה השם
1. פרטי התאונה: -
--------------------------------------------------
מקום התאונה בתאריך
-----------------------------------------------------
תאריך ההודעה השעה שמו של המודיע ומענו
-------------------------------------------------------------------------------
שעת הופעתו של הבוחן במקום תאריך המבחן השעה מקום המבחן
--------------------------------------------------
2. פרטי הרכב והנהג(ים): -
-------------------------------------------------------------------------------
1. 2. 3.
מספר הרכב מספר הרכב מספר הרכב
הסוג הסוג הסוג
התוצרת התוצרת התוצרת
שנת ייצור שנת ייצור שנת ייצור
המשקל הכולל המותר המשקל הכולל המותר המשקל הכולל המותר
משקל המטען משקל המטען משקל המטען
-------------------------------------------------------------------------------
מספר הזהות של הנהג מספר הזהות של הנהג מספר הזהות של הנהג
שם משפחה שם המשפחה שם המשפחה
שם פרטי שם פרטי שם פרטי
המען המען המען
מספר רשיון הנהיגה מספר רשיון הנהיגה מספר רשיון הנהיגה
הסוג ושנת הוצאה הסוג ושנת הוצאה הסוג ושנת הוצאה
------------------------------------------------------------------------------
3. תנאי מזג האויר והראות בשעת * המקרה/המבחן
4. הדרך ומצבה
* דרך עירונית/דרך שאינה עירונית
שדה הראייה
לנהג מס' 1
לנהג מס' 2
לנהג מס' 3
5. הפרטים על הנזק שנתגלה בעת המבחן לרכב המעורב כתוצאה מהתאונה:
ברכב מס' 1
ברכב מס' 2
ברכב מס' 3
6. נזקים עקיפים מהתאונה:
ברכב מס' 1
ברכב מס' 2
ברכב מס' 3
7. נזקים ברכוש כולל בעלי חיים ואחרים המעורבים בתאונה (למעט כלי רכב המעורבים בתאונה):
8. מבחן: כלי הרכב נבחנו ונמצאו במצב (ציין אם נמצא תקין; אם נתגלו ליקויים - פ ר ט מהות וממה):
ברכב מס' 1
ברכב מס' 2
ברכב מס' 3
9. הממצאים ומשמעותם (כתמי דם, פיזור חול, שברי זכוכית, חפצים של הנפגעים או אחרים וכיוצ"ב)
10. סימני בלימה, חיכוכי צמיגים - מסקנות וקביעת מהירות:
11. צילומים/מוצגים שנתפסו:
12. תכנית רמזורים (ממצאים והערות):
13. תמרורים וסימני דרך (המרחק ממקום והערות לתכנית הרמזורים):
14. מסקנות:
ה ע ר ו ת: (במקום תרשימים הערות בהתאם לצורך, לרבות ציון נזקים ישנים אם ישנם שלא נבעו כתוצאה ובהמשך לתאונה).
תוספות שונות לשימוש הבוחן
דו"ח זה נערך על ידי בתאריך על פי הממצאים שנאספו בתאריך
אני החתום מטה, בוחן תנועה מחווה בזה את דעתי המקצועית בעניין ת א ו נ ת ד ר כ י ם שאירעה בתאריך ובמקום כפי שצויין בדו"ח זה. אני נותן את חוות דעתי זו במקום עדות בבית משפט, ואני מצהיר בזאת כי ידוע לי היטב, שלעניין הוראות החוק הפלילי דין תעודה זו כמתן עדות בשבועה בבית המשפט.
פרטי השכלתי הם: הכשרה עיונית ומעשית במשטרה, תעודת בוחן תנועה מתאריך --
נסיוני המקצועי: עבודה מעשית כבוחן תנועה מתאריך
חוות דעתי:
ערכתי את הממצאים הקשורים בתאונת הדרכים הנ"ל ורשמתי בדו"ח זה * ערכתי תרשים, צלמתי תצלומים ודוחות נוספים הרצ"ב, החתום(ים) על ידי ומהווה(ים) חלק בלתי נפרד של חוות דעת זו.
-------------------
חתימת הבוחן
אישור הקצין
אני מאמת חתימתו של הבוחן של הבוחן
מס' דרגה שם שם הבוחן
חתימת הקצין
--------------------
* למחוק את הבלתי מתאים
